หลักทั่วไปในการให้วัคซีน

การสร้างภูมิคุ้มกันให้กับร่างกายมี 2 วิธี คือ
1.Passive immunization คือการให้ immunoglobulin ซึ่งสามารถออกฤทธิ์ได้ทันที
2. Active  immunization คือการให้ vaccine เพื่อกระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกัน
ประเภทของวัคซีน
1. Toxoid หมายถึง วัคซีนที่ผลิตขึ้นโดยการนำพิษของเชื้อโรคมาทำให้หมดฤทธิ์ไป แต่ยังสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ เช่น D และ T
2. Killed vaccine หมายถึง วัคซีนที่ผลิตโดยอาศัยหลักพันธุวิศวกรรมศาสตร์ (genetic engineering) โดยใช้ส่วนประกอบบางส่วนหรือทั้งตัวของเชื้อโรคที่ตายแล้วหรือโปรตีนส่วนประกอบที่ผลิตมาใหม่ก็ได้ เช่น HB, IPV และ TIV เป็นต้น
3. Live vaccine หมายถึง วัคซีนที่ผลิตขึ้นโดยใช้โดยใช้เชื้อโรคมาทำให้อ่อนฤทธิ์ลงจนไม่สามารถทำให้ก่อโรคได้ แต่เพียงพอที่จะกระตุ้นภูมิคุ้มกันของร่างกายได้ เช่น MMR, VZV,RV และ LAIV เป็นต้น

ภูมิคุ้มกันวิทยาและวัคซีน

ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายแบ่งเป็น 2 ระบบ คือ

1. Innate immune response

• ความสามารถตอบสนองรวดเร็ว ไม่มีความจำเพาะ (specificity) และไม่มีความจำ (memory) ได้แก่ macrophage, dendritic cell, neutrophils, eosinophils และ monocyte
• เชื้อก่อโรค pathogen-associated molecular pattern (PAMPs) จับกับเซลภูมิคุ้มกัน pattern-recognition receptor (PRR) ซึ่ง PRR ที่สำคัญคือ Toll-like receptor (TLR-1,2,4,5,6 อยู่ผนังเซลจับกับ bacteria และ TLR-3,7,8,9 อยู่ในเซลจับกับ virus&nucleic acid
• เกิด phagocytosis และ inflamatory response
• http://www.khanacademy.org/video/types-of-immune-responses--innate-and-adaptive---humoral-vs--cell-mediated?playlist=Biology
• http://www.khanacademy.org/video/role-of-phagocytes-in-innate-or-nonspecific-immunity?playlist=Biology
• http://www.khanacademy.org/video/inflammatory-response?playlist=Biology

2. Adaptive immune response

• การตอบสนองมีความหลากหลาย (diversify) มีความจำเพาะ (specificity) รวมทั้งมีความจำ (memory) ได้แก่ Tcell และ B cell
• กลไกสำคัญคือ การรับรู้แอนติเจน (antigen recognition) และ การตอบสนองด้วยการสร้างแอนติบอดี (antibody response)
• การรับรู้แอนติเจน (antigen recognition) ซึ่งมีความจำเพาะโดย receptor ของ Tcell และ B cell ในแต่ละ clone นั้นจะสามารถจับกับ antigen ได้เพียงชนิดเดียว ความหลากหลายเกิดจากการที่ Tcell และ B cell มี gene rearragement หรือเรียกอีกอย่างว่า V(D)J recombination คือการสลับไปมาของ gene แบบสุ่ม ทำให้มี receptor ที่มีความหลากหลายและจะเพิ่มมากขึ้นเมื่อผ่านกลไกการเกิด multiple mutation ซึ่งเรียกว่า somatic hypermutation



http://en.wikipedia.org/wiki/File:Heavy_chain_and_common_antibody.svg



• การตอบสนองด้วยการสร้างแอนติบอดี (antibody response) มี 2 กลไก คือ T cell independent response หรือ Humoral immune respose โดย B cell จะจับกับ antigen โดยตรง แล้วพัฒนาไปเป็น plasma cell ที่มีหน้าที่สร้าง antibody ที่มี affinity ต่ำ เป็น IgM เป็นส่วนใหญ่และไม่มี memory cell  อีกกลไกหนึ่งคือ   T cell dependent response หรือ Cell mediated immune response โดย Helper T cell  (Th, CD4+ cell) จะเหนี่ยวนำให้ B cell เกิด secondary immune response สร้าง antibody ที่มี affinity สูง และในปริมาณมาก เกิด isotope switching จาก IgM เป็น IgG และ IgA ได้ และ Cytotoxic T cell (Tc, CD8+ cell) จะทำหน้าที่กำจัด infected cell ได้
 



http://en.wikipedia.org/wiki/File:B_cell_activation.png





http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/df/T-dependent_B_cell_activation.png



• http://www.khanacademy.org/video/review-of-b-cells---cd4--t-cells-and-cd8--t-cells?playlist=Biology
• http://www.khanacademy.org/video/b-lymphocytes--b-cells?playlist=Biology
• http://www.khanacademy.org/video/professional-antigen-presenting-cells--apc--and-mhc-ii-complexes?playlist=Biology
• http://www.khanacademy.org/video/helper-t-cells?playlist=Biology
• http://www.khanacademy.org/video/cytotoxic-t-cells?playlist=Biology

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับวัคซีนที่มีผลต่อภูมิคุ้มกัน คือ

1. ชนิดของวัคซีน

• การกระตุ้นภูมิของ live vaccine ดีกว่า non live vaccine เพราะมีการเพิ่มจำนวนของเชื้อและอยู่ในร่างกายได้นาน
• protein vaccine กระตุ้นผ่าน T cell dependent pathway ดีกว่า polysaccharide vaccine ที่กระตุ้นผ่าน T cell independent pathway ซึ่งไม่มี memory effect

2. ระยะเวลาการให้วัคซีน

• การฉีดวัคซีนต่างชนิดกัน ห่างกันอย่างน้อย 3 สัปดาห์ จะสามารถหลีกเลี่ยงการรบกวนกันของ primary response ได้
• ระยะระหว่าง primary และ booster dose ควรห่างอย่างน้อย 4 เดือน เพื่อจะได้มีเวลาเพียงพอสำหรับ affinity maturation ของ memory B cell และทำให้ secondary response เกิดได้ดีขึ้น

Edit from วัคซีน, http://www.khanacademy.org/
และ http://www.wikipedia.org/

Primitive Reflexes

1. Palmar grasp reflex

• ใช้ปลายนิ้วแตะกลางฝ่ามือของทารกแล้วกดเบาๆ ทารกตอบสนองโดยงอนิ้วมือทุกนิ้วเพื่อกำนิ้วมือของผู้ตรวจ
• ทารกที่สุขภาพดีจะกำแน่นขนาดที่ผู้ตรวจสามารถยกทารกขึ้นจากพื้นที่นอน reflex นี้หายไปเมื่ออายุ 6-12 สัปดาห์
• http://www.youtube.com/watch?v=FV-qWSVNFt8
• http://www.youtube.com/watch?v=fgSspS6gZ6M

2. Plantar reflex

• ทดสอบได้ 2 วิธี คือ

       1) ปลายนิ้วชี้กดกลางฝ่าเท้าของทารก ทารกจะงอนิ้วเท้า
       2) ใช้เล็บนิ้วขีดขอบฝ่าเท้าด้านนิ้วก้อย โดยขีดจากส้นเท้าไปทาง    นิ้วก้อยแล้วโค้งไปทางนิ้วหัวแม่เท้า

• ทารกแรกเกิดร้อยละ 90 ตอบสนองโดยงอหัวแม่เท้า (flexion) ทารกจำนวนน้อยตอบสนองโดยกางหัวแม่เท้า (dorsiflexion) ซึ่งเรียกว่า Babinski response
• http://www.youtube.com/watch?v=mJcIUnunlNI

3. Moro reflex หรือ Startle reflex (การผวา)

• ทดสอบได้ 3 วิธี คือ

       1) ทารกนอนหงายบนที่นอน ผู้ทดสอบตบมือให้เกิดเสียงดังข้างหูทารกหรือตบที่นอนที่ทารกนอน
       2) ทารกนอนเอนตัวบนฝ่ามือและแขนสองข้างของผู้ตรวจ ฝ่ามือและแขนรองรับศีรษะ หลัง ก้น และขา ข้อศอกของผู้ตรวจวางบนที่นอน เหยียดข้อศอกอย่างเร็ว เพื่อให้ทารกเอนตัวลง
       3) ทารกอยู่ในท่าครึ่งนั่งครึ่งนอนบนฝ่ามือสองข้างของผู้ตรวจ ฝ่ามือหนึ่งรองรับศีรษะและหลัง อีกฝ่ามือรองรับก้นและขา เปลี่ยนท่าของทารกจากนั่งเป็นนอนราบทันทีทันใด แล้วหยุดทันที

• ทารกตอบสนองโดยยกแขนและขา แบมือ และกางแขนออก แล้วโอบเข้าหากัน ทารกอางร้องไห้ การผวาพบได้จนอายุ 6 เดือน
• http://www.youtube.com/watch?v=ofGsMzdnXFY&feature=related

4. Placing reflex

• ใช้มือประคองที่ใต้รักแร้สองข้างและหัวแม่มือประคองด้านหลังของศีรษะ ยกทารกให้ตัวตั้งตรง ให้หลังเท้าสัมผัสขอบโต๊ะ
• ทารกตอบสนองโดยการยกเท้าและงอข้อเข่าและข้อตะโพก reflex หายเมื่ออายุ 4-6 สัปดาห์
• http://www.youtube.com/watch?v=M0_Ad40rGtc

5. Stepping reflex

• ใช้มือประคองที่ใต้รักแร้สองข้างและหัวแม่มือประคองด้านหลังของศีรษะ ยกทารกให้ตัวตั้งตรง ให้ฝ่าเท้าของทารกสัมผัสพื้นที่แข็งและโน้มตัวทารกไปข้างหน้า
• ทารกตอบสนองโดยยกเท้าสลับข้างเหมือนก้าวเดิน reflex นี้ปรากฏนานประมาณ 3 เดือน
• http://www.youtube.com/watch?v=LT1tGMXFk5s

6. Rooting reflex

• ขณะศีรษะทารกอยู่แนวกึ่งกลางลำตัว ทดสอบโดยใช้นิ้วเขี่ยแก้มหรือมุมปากของทารก
• ทารกตอบสนองโดยอ้าปากและหันหาข้างที่ถูกเขี่ย reflex นี้หายเมื่ออายุ 9-12 สัปดาห์
• http://www.youtube.com/watch?v=NksbJQr5_xw

7. Sucking reflex

• ทารกดูดเมื่อมีของเข้าปาก
• http://www.youtube.com/watch?v=KIgzqRaYJsg

8. Tonic neck reflex (ท่าฟันดาบ fencing position)

• ให้ทารกนอนหงาย แล้วหันหน้าไปด้านหนึ่งทันทีทันใด โดยให้คางอยู่เหนือหัวไหล่
• ทารกตอบสนองโดยเหยียดแขนและขาไปด้านที่หันหน้าและงอแขนและเข่าด้านตรงข้าม reflex นี้อาจปรากฏตั้งแต่แรกเกิด ปกติปรากฏหลัง 2 เดือนแและหายไปเมื่ออายุ 6 เดือน (ทารกจะไม่ตอบสนองทุกครั้งที่ทดสอบ หากตอบสนองทุกครั้งถือว่าผิดปกติ)
• http://www.youtube.com/watch?v=SPR5aSQGlrQ&oref=http%3A%2F%2Fwww.youtube.com%2Fresults%3Fsearch_query%3Dtonic%2Bneck%2Bfencing%2Breflex%26aq%3D0%26oq%3Dtonic%2Bnec&has_verified=1&oref=http%3A%2F%2Fwww.youtube.com%2Fverify_age%3Fnext_url%3Dhttp%253A%2F%2Fwww.youtube.com%2Fwatch%253Fv%253DSPR5aSQGlrQ

9. Trunk incurvation reflex (Galant's)

• ใช้มือรองหน้าอก ยกตัวของทารกขึ้นในท่านอนคว่ำ ใช้นิ้วชี้เขี่ยหลังทารกที่ตำแหน่งห่างจากแนวกระดูกสันหลัง 1 ซม. โดยเคลื่อนนิ้วชี้จากต้นคอไปทางก้น ขนานกับแนวกระดูกสันหลัง
• ทารกตอบสนองโดยการบิดลำตัว หัวไหล่ และเชิงกรานของทารกให้โค้งไปยังด้านที่ถูกกระตุ้น reflex นี้หายไปเมื่ออายุ 16 สัปดาห์
• http://www.youtube.com/watch?v=1pHtX08I40s

Edit from การประเมินภาวะสุขภาพทารกแรกเกิด
and http://www.youtube.com/

การเจาะตรวจน้ำไขสันหลัง (Lumbar Puncture)

ข้อบ่งชี้

1. เพื่อการวินิจฉัย ได้แก่ การติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลาง subarachnoid hemorrhage การใส่สารทึบรังสีในการทำ spinal cord imaging

2. เพื่อการรักษา ได้แก่ การให้ยาเข้าน้ำไขสันหลัง การระบายน้ำไขสันหลังเพื่อลดความดันในช่องกะโหลกศีรษะ

ข้อควรระวัง / ข้อห้าม

1. ห้ามทำการเจาะตรวจน้ำไขสันหลัง ในกรณี

    - สงสัยไขสันหลังได้รับภยันตรายหรือถูกกด

    - มีการติดเชื้อของผิวหนังในตำแหน่งที่จะเจาะตรวจ

2. กรณีที่มีความดันในสมองสูง หรือผู้ป่วยที่มี focal neurological signs or symptoms หรือมี papilledema ควรทำ brain imagine ก่อน และถ้าพบว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิด cerebral herniation ให้งดเจาะตรวจ และถ้าสงสัยการติดเชื้อ ควรให้ยาปฏิชีวนะไปก่อน

3. กรณีที่มีภาวะหัวใจหรือการหายใจล้มเหลว การจัดท่าเพื่อทำการเจาะน้ำไขสันหลังอาจทำให้ผู้ป่วยทารกและเด็กเล็ก มีปัญหาการหายใจได้ จึงต้องทำอย่างระมัดระวังหรือพิจารณาเลื่อนการเจาะน้ำไขสันหลังออกไปทำหลังจากที่อาการผู้ป่วยดีขึ้น

4. การแข็งตัวของเลือดผิดปกติอย่างมาก ถ้าจำเป็นต้องเจาะควรทำการแก้ไขก่อน ถ้าปริมาณเกล็ดเลือดสูงกว่า100,000/mm3 สามารถเจาะตรวจน้ำไขสันหลังได้

อุปกรณ์

1. อุปกรณ์ฆ่าเชื้อ แอลกอฮอล์ 70% หรือ povidone-iodine สำลี

2. ถุงมือ

3. ผ้าปูปราศจากเชื้อ

4. forceps

5. lidocaine 1% without adrenaline

6. กระบอกฉีดยาขนาด 3 มิลลิลิตร และเข็มฉีดยาขนาด 18, 27 - 25 gauge

7. ขวดปลอดเชื้อ สำหรับใส่น้ำไขสันหลัง

8. เข็มเจาะน้ำไขสันหลัง แบบที่มี stylet (ตาราง)

9. หลอดวัดความดันน้ำไขสันหลัง และท่อต่อ 3 ทาง (three-way stopcock)

10. พลาสเตอร์

ขนาดเข็มเจาะน้ำไขสันหลัง

ทารกก่อนกำหนด 22 gauge หรือเล็กกว่า ยาว 1.5 นิ้ว

ทารกแรกเกิด – 2 ปี 22 gauge ยาว 1.5 นิ้ว

2 – 12 ปี 22 gauge ยาว 2.5 นิ้ว

มากกว่า 12 ปี 20 หรือ 22 gauge ยาว 3.5 นิ้ว

การเตรียมผู้ป่วยและญาติก่อนการทำหัตถการ

1. อธิบายความจำเป็นและวิธีทำแก่ผู้ป่วยและญาติ สำหรับเด็กใช้ภาษาที่เข้าใจง่ายโดยคำนึงถึงการพัฒนาทางภาษาของเด็ก (ยกเว้นผู้ป่วยเด็กทารก หรือเด็กที่ยังไม่สามารถใช้ภาษาสื่อสาร)

2. เตรียมอุปกรณ์ทุกอย่างให้พร้อมก่อนที่จะเข้าปฏิบัติต่อเด็ก

3. อนุญาตให้ญาติที่ได้รับการเตรียม อยู่กับผู้ป่วยขณะที่ทำหัตถการ

วิธีทำ

1. การปฏิบัติทุกขั้นตอนให้คำนึงถึงวิธีปราศจากเชื้อ

2. ผู้ป่วยทารกแรกเกิด ผู้ป่วยที่มีปัญหาหัวใจ หรือการหายใจ ให้ตรวจจับชีพจร การหายใจ ระดับความเข้มข้นออกซิเจนในเลือด ตลอดช่วงที่ทำหัตถการ

3. จัดท่า และจับผู้ป่วยให้อยู่ในท่าที่เหมาะสม เพื่อให้ช่องระหว่าง lamina กว้างขึ้น โดยให้เด็กนอนตะแคงชิดขอบโต๊ะ ช้อนแขนใต้ศีรษะเด็กให้ก้มคางชิดหน้าอก สอดแขนอีกข้างใต้เข่าเด็ก และงอเข่าขึ้นมาชิดหน้าท้อง ผู้ช่วยจับข้อมือของตัวเองให้แน่น จะทำให้สามารถจับเด็กได้อย่างมั่นคง และดูแลให้ไหล่และสะโพกของเด็กตั้งฉากกับพื้น

4. คลำตำแหน่ง posterior superior iliac crests ลากเส้นสมมุติตรงลงมาที่กระดูกสันหลังจะอยู่ตรงกับช่องกระดูกสันหลังที่ L3 - L4 เลือกเจาะน้ำไขสันหลังที่ระดับ L3 -L4 หรือ L4 – L5 เด็กทารกอาจเลือกที่ระดับ L2 – L3 ได้

5. ทำความสะอาดผิวหนังด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ เริ่มจากตรงกลางวนไปรอบๆ เป็นบริเวณกว้าง ปูผ้าเจาะกลาง

6. ฉีด 1% lidocaine ที่ตำแหน่งที่ต้องการ ผู้ป่วยบางรายอาจต้องให้ sedation ร่วมด้วย

7. ใช้เข็มเจาะหลัง แทงเข้าตรงกลางช่อง ตัวเข็มให้ตั้งฉากกับผิวหนัง ปลายเข็มชี้ไปที่สะดือ ขณะแทงเข็มผ่าน ligamentum flavum และ dura จะรู้สึกว่ามีความหนืดต้านอยู่ ทันทีที่ทะลุผ่าน dura แรงต้านจะหายไป ให้เอา stylet ออก ตรวจสอบว่ามีน้ำไขสันหลังไหลออกมาหรือไม่ถ้าไม่มีน้ำไหลออกมา ให้ลองหมุนเข็ม 90 องศา ถ้ายังไม่มีน้ำไหล ให้ใส่ styletกลับเข้าไป แล้วเลื่อนเข็มเข้าไปอีกเล็กน้อย ตรวจสอบอีกครั้ง ถ้ายังไม่ไหลให้ดึงเข็มที่

มี stylet ออกมา ให้ปลายเข็มอยู่ใต้ผิวหนังแล้วสอดเข็ม โดยเปลี่ยนทิศทางใหม่ ถ้าน้ำไขสันหลังมีเลือดปน อาจเป็น traumatic tap ถ้าไม่ไหลหรือมี clot ให้เปลี่ยนเข็มและเปลี่ยนช่องไขสันหลัง

8. วัด opening pressure โดยใช้ manometer ควรทำทุกรายถ้าทำได้ เด็กที่ดิ้นมากไม่ให้ความร่วมมือค่าที่วัดได้อาจคลาดเคลื่อน ค่าที่วัดได้จะถูกต้องถ้าเด็กอยู่ในท่านอนตะแคง ไม่เกร็ง และน้ำไขสันหลังไหลดี ต่อเข็มเจาะน้ำไขสันหลัง กับmanometer ผ่านท่อต่อ 3 ทาง จนระดับน้ำขึ้นได้สูงสุดใน manometer และขยับขึ้น

ลงตามการหายใจ ความดันปกติอยู่ที่ 5 – 20 เซนติเมตรน้ำ ถ้าขาและศีรษะเหยียดออก และถ้าผู้ป่วยอยู่ในท่าก้มศีรษะและงอขา ความดันปกติจะอยู่ที่ระดับ 10 – 20เซนติเมตรน้ำ

9. เก็บน้ำไขสันหลังจำนวนเท่าที่ต้องการส่งตรวจ

10. วัด closing pressure จากนั้นใส่ stylet และเอาเข็มออก เช็ดผิวหนัง ปิดแผล

11. เก็บอุปกรณ์ ทิ้งของมีคมและวัสดุปนเปื้อนในภาชนะที่เหมาะสม

12. ล้างมือ

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนพบได้บ่อย ส่วนใหญ่ไม่รุนแรง ได้แก่ ปวดหลัง ปวดศีรษะ paresthesia

1. ปวดหลัง มักไม่รุนแรง ในกรณีที่มีอาการรุนแรง และมีความผิดปกติทางระบบประสาท อาจเกิดเนื่องจากมี subdural or epidural spinal hematoma ต้องส่งตรวจและให้การรักษาทันที

2. paresthesia อาจเกิดจากปลายเข็มถูก cauda equina เมื่อขยับเข็ม อาการจะหายไป

3. ปวดศีรษะ เด็กอายุมากกว่า 10 ปี พบได้ 10 – 70% เกิดจากมีการซึมของน้ำไขสันหลังผ่านรู dura อาจมีอาการ vertigo, tinnitus และ diplopia ร่วมด้วย ควรป้องกันโดยใช้เข็มเจาะขนาดเล็กและเอาน้ำไขสันหลังออกให้น้อย การจัดท่านอนราบหลังจากเจาะ ไม่ช่วยป้องกันการปวดศีรษะ

ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงอย่างอื่น ที่อาจพบได้คือ LP-induced meningitis, subdural /epidural hematoma, epidermoid tumor, disk herniation, retroperitoneal abscess,spinal cord hematoma และ cerebral herniation และควรระวังปัญหาเรื่องระบบหายใจและหัวใจในขณะจัดท่าด้วย

รูป 1 แสดงการจับเด็กเพื่อการเจาะตรวจน้ำไขสันหลัง

รูป 2 แสดงตำแหน่งในการเจาะตรวจน้ำไขสันหลัง

รูป 3 ภาพตัดแสดงตำแหน่งปลายเข็มที่เข้าสู่ช่องไขสันหลัง

รูป 4 แสดงช่องเปิดของกระดูกสันหลังขณะจัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่า extension เทียบกับ flexion

รูป 5 แสดงการเจาะตรวจน้ำไขสันหลัง

Edit from http://www.thaipedlung.org/
and Current Procedures : Pediatrics