ข้อบ่งชี้
1. เพื่อการวินิจฉัย ได้แก่ การติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลาง subarachnoid hemorrhage การใส่สารทึบรังสีในการทำ spinal cord imaging
2. เพื่อการรักษา ได้แก่ การให้ยาเข้าน้ำไขสันหลัง การระบายน้ำไขสันหลังเพื่อลดความดันในช่องกะโหลกศีรษะ
ข้อควรระวัง / ข้อห้าม
1. ห้ามทำการเจาะตรวจน้ำไขสันหลัง ในกรณี
- สงสัยไขสันหลังได้รับภยันตรายหรือถูกกด
- มีการติดเชื้อของผิวหนังในตำแหน่งที่จะเจาะตรวจ
2. กรณีที่มีความดันในสมองสูง หรือผู้ป่วยที่มี focal neurological signs or symptoms หรือมี papilledema ควรทำ brain imagine ก่อน และถ้าพบว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิด cerebral herniation ให้งดเจาะตรวจ และถ้าสงสัยการติดเชื้อ ควรให้ยาปฏิชีวนะไปก่อน
3. กรณีที่มีภาวะหัวใจหรือการหายใจล้มเหลว การจัดท่าเพื่อทำการเจาะน้ำไขสันหลังอาจทำให้ผู้ป่วยทารกและเด็กเล็ก มีปัญหาการหายใจได้ จึงต้องทำอย่างระมัดระวังหรือพิจารณาเลื่อนการเจาะน้ำไขสันหลังออกไปทำหลังจากที่อาการผู้ป่วยดีขึ้น
4. การแข็งตัวของเลือดผิดปกติอย่างมาก ถ้าจำเป็นต้องเจาะควรทำการแก้ไขก่อน ถ้าปริมาณเกล็ดเลือดสูงกว่า100,000/mm3 สามารถเจาะตรวจน้ำไขสันหลังได้
อุปกรณ์
1. อุปกรณ์ฆ่าเชื้อ แอลกอฮอล์ 70% หรือ povidone-iodine สำลี
2. ถุงมือ
3. ผ้าปูปราศจากเชื้อ
4. forceps
5. lidocaine 1% without adrenaline
6. กระบอกฉีดยาขนาด 3 มิลลิลิตร และเข็มฉีดยาขนาด 18, 27 - 25 gauge
7. ขวดปลอดเชื้อ สำหรับใส่น้ำไขสันหลัง
8. เข็มเจาะน้ำไขสันหลัง แบบที่มี stylet (ตาราง)
9. หลอดวัดความดันน้ำไขสันหลัง และท่อต่อ 3 ทาง (three-way stopcock)
10. พลาสเตอร์
ขนาดเข็มเจาะน้ำไขสันหลัง
ทารกก่อนกำหนด 22 gauge หรือเล็กกว่า ยาว 1.5 นิ้ว
ทารกแรกเกิด – 2 ปี 22 gauge ยาว 1.5 นิ้ว
2 – 12 ปี 22 gauge ยาว 2.5 นิ้ว
มากกว่า 12 ปี 20 หรือ 22 gauge ยาว 3.5 นิ้ว
การเตรียมผู้ป่วยและญาติก่อนการทำหัตถการ
1. อธิบายความจำเป็นและวิธีทำแก่ผู้ป่วยและญาติ สำหรับเด็กใช้ภาษาที่เข้าใจง่ายโดยคำนึงถึงการพัฒนาทางภาษาของเด็ก (ยกเว้นผู้ป่วยเด็กทารก หรือเด็กที่ยังไม่สามารถใช้ภาษาสื่อสาร)
2. เตรียมอุปกรณ์ทุกอย่างให้พร้อมก่อนที่จะเข้าปฏิบัติต่อเด็ก
3. อนุญาตให้ญาติที่ได้รับการเตรียม อยู่กับผู้ป่วยขณะที่ทำหัตถการ
วิธีทำ
1. การปฏิบัติทุกขั้นตอนให้คำนึงถึงวิธีปราศจากเชื้อ
2. ผู้ป่วยทารกแรกเกิด ผู้ป่วยที่มีปัญหาหัวใจ หรือการหายใจ ให้ตรวจจับชีพจร การหายใจ ระดับความเข้มข้นออกซิเจนในเลือด ตลอดช่วงที่ทำหัตถการ
3. จัดท่า และจับผู้ป่วยให้อยู่ในท่าที่เหมาะสม เพื่อให้ช่องระหว่าง lamina กว้างขึ้น โดยให้เด็กนอนตะแคงชิดขอบโต๊ะ ช้อนแขนใต้ศีรษะเด็กให้ก้มคางชิดหน้าอก สอดแขนอีกข้างใต้เข่าเด็ก และงอเข่าขึ้นมาชิดหน้าท้อง ผู้ช่วยจับข้อมือของตัวเองให้แน่น จะทำให้สามารถจับเด็กได้อย่างมั่นคง และดูแลให้ไหล่และสะโพกของเด็กตั้งฉากกับพื้น
4. คลำตำแหน่ง posterior superior iliac crests ลากเส้นสมมุติตรงลงมาที่กระดูกสันหลังจะอยู่ตรงกับช่องกระดูกสันหลังที่ L3 - L4 เลือกเจาะน้ำไขสันหลังที่ระดับ L3 -L4 หรือ L4 – L5 เด็กทารกอาจเลือกที่ระดับ L2 – L3 ได้
5. ทำความสะอาดผิวหนังด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ เริ่มจากตรงกลางวนไปรอบๆ เป็นบริเวณกว้าง ปูผ้าเจาะกลาง
6. ฉีด 1% lidocaine ที่ตำแหน่งที่ต้องการ ผู้ป่วยบางรายอาจต้องให้ sedation ร่วมด้วย
7. ใช้เข็มเจาะหลัง แทงเข้าตรงกลางช่อง ตัวเข็มให้ตั้งฉากกับผิวหนัง ปลายเข็มชี้ไปที่สะดือ ขณะแทงเข็มผ่าน ligamentum flavum และ dura จะรู้สึกว่ามีความหนืดต้านอยู่ ทันทีที่ทะลุผ่าน dura แรงต้านจะหายไป ให้เอา stylet ออก ตรวจสอบว่ามีน้ำไขสันหลังไหลออกมาหรือไม่ถ้าไม่มีน้ำไหลออกมา ให้ลองหมุนเข็ม 90 องศา ถ้ายังไม่มีน้ำไหล ให้ใส่ styletกลับเข้าไป แล้วเลื่อนเข็มเข้าไปอีกเล็กน้อย ตรวจสอบอีกครั้ง ถ้ายังไม่ไหลให้ดึงเข็มที่
มี stylet ออกมา ให้ปลายเข็มอยู่ใต้ผิวหนังแล้วสอดเข็ม โดยเปลี่ยนทิศทางใหม่ ถ้าน้ำไขสันหลังมีเลือดปน อาจเป็น traumatic tap ถ้าไม่ไหลหรือมี clot ให้เปลี่ยนเข็มและเปลี่ยนช่องไขสันหลัง
8. วัด opening pressure โดยใช้ manometer ควรทำทุกรายถ้าทำได้ เด็กที่ดิ้นมากไม่ให้ความร่วมมือค่าที่วัดได้อาจคลาดเคลื่อน ค่าที่วัดได้จะถูกต้องถ้าเด็กอยู่ในท่านอนตะแคง ไม่เกร็ง และน้ำไขสันหลังไหลดี ต่อเข็มเจาะน้ำไขสันหลัง กับmanometer ผ่านท่อต่อ 3 ทาง จนระดับน้ำขึ้นได้สูงสุดใน manometer และขยับขึ้น
ลงตามการหายใจ ความดันปกติอยู่ที่ 5 – 20 เซนติเมตรน้ำ ถ้าขาและศีรษะเหยียดออก และถ้าผู้ป่วยอยู่ในท่าก้มศีรษะและงอขา ความดันปกติจะอยู่ที่ระดับ 10 – 20เซนติเมตรน้ำ
9. เก็บน้ำไขสันหลังจำนวนเท่าที่ต้องการส่งตรวจ
10. วัด closing pressure จากนั้นใส่ stylet และเอาเข็มออก เช็ดผิวหนัง ปิดแผล
11. เก็บอุปกรณ์ ทิ้งของมีคมและวัสดุปนเปื้อนในภาชนะที่เหมาะสม
12. ล้างมือ
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนพบได้บ่อย ส่วนใหญ่ไม่รุนแรง ได้แก่ ปวดหลัง ปวดศีรษะ paresthesia
1. ปวดหลัง มักไม่รุนแรง ในกรณีที่มีอาการรุนแรง และมีความผิดปกติทางระบบประสาท อาจเกิดเนื่องจากมี subdural or epidural spinal hematoma ต้องส่งตรวจและให้การรักษาทันที
2. paresthesia อาจเกิดจากปลายเข็มถูก cauda equina เมื่อขยับเข็ม อาการจะหายไป
3. ปวดศีรษะ เด็กอายุมากกว่า 10 ปี พบได้ 10 – 70% เกิดจากมีการซึมของน้ำไขสันหลังผ่านรู dura อาจมีอาการ vertigo, tinnitus และ diplopia ร่วมด้วย ควรป้องกันโดยใช้เข็มเจาะขนาดเล็กและเอาน้ำไขสันหลังออกให้น้อย การจัดท่านอนราบหลังจากเจาะ ไม่ช่วยป้องกันการปวดศีรษะ
ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงอย่างอื่น ที่อาจพบได้คือ LP-induced meningitis, subdural /epidural hematoma, epidermoid tumor, disk herniation, retroperitoneal abscess,spinal cord hematoma และ cerebral herniation และควรระวังปัญหาเรื่องระบบหายใจและหัวใจในขณะจัดท่าด้วย
รูป 1 แสดงการจับเด็กเพื่อการเจาะตรวจน้ำไขสันหลัง
รูป 2 แสดงตำแหน่งในการเจาะตรวจน้ำไขสันหลัง
รูป 3 ภาพตัดแสดงตำแหน่งปลายเข็มที่เข้าสู่ช่องไขสันหลัง
รูป 4 แสดงช่องเปิดของกระดูกสันหลังขณะจัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่า extension เทียบกับ flexion
รูป 5 แสดงการเจาะตรวจน้ำไขสันหลัง
